下記アンケートにご回答ください。

ご相談は無料です。

誰からの回答を希望されますか？
獣医師動物看護師どちらでもよい

ペットの種類
いぬねこその他

[group group-dogcat]
大型犬中型犬小型犬
[/group]

[group group-smalldog]

該当する犬種を選択してください
—以下から選択してください—トイプードルシーズーキャバリアヨークシャテリアマルチーズパピオンミニチュアダックスフンドフレンチブルドッグパグチワワポメラニアンミニチュアピンシャー柴犬ミックスその他[/group]

[group group-mdog]

該当する犬種を選択してください
—以下から選択してください—柴犬フレンチブルドッグブルドッグコーギーボストンテリアボーダーコリービーグルアメリカンコッカ―スパニエルシェットランドシープドッグスピッツプーリー紀州犬ミックスその他[/group]

[group group-Ldog]

該当する犬種を選択してください
—以下から選択してください—ラブラドールレトリーバーゴールデンレトリーバーシベリアンハスキースタンダードプードルバーニーズマウンテンドッグダルメシアングレートピレニーズドーベルマンボルゾイセントバーナード秋田犬ミックスその他[/group]

[group group-cat]

該当する猫種を選択してください
—以下から選択してください—スコティッシュフォールドマンチカンアメリカンショートヘアーブリティッシュショートヘアーエキゾチックショートヘアーベンガルペルシャノルウェージャンフォレストキャットロシアンブルーラグドールミヌエットミックスその他[/group]

[group group-sonota]

ペットの種類
[/group]

ペットのお名前

性別
男の子女の子

年齢
歳

病気ですか？　ケガですか？
病気ケガその他

[group group-byoukizyoutai]
どのような状態ですか？（複数選択可）
食欲がないぐったりしている震えている呼吸が荒い嘔吐・下痢血尿・血便高熱鼻水・咳・くしゃみ皮膚や耳のただれ目ヤニ・充血・涙口・歯の問題出血その他"
[/group]

[group group-kegazyoutai]
どの部位をケガしていますか？
頭・顔・首鼻・耳足胴・尻尾その他
[/group]

[group group-ashinokega]

どのような状態ですか？
普段と動きが違う歩けない立てない引き摺っている曲がっている擦り傷・切り傷傷口を舐める出血骨折・脱臼疑いその他
[/group]

[group group-641]

どのような状態ですか？
すり傷・切り傷出血・充血傷口を舐める骨折などの疑い膿んでいる悪臭がするその他
[/group]

[group group-515]

どのような状態ですか？
すり傷・切り傷出血・充血傷口を舐める骨折などの疑い膿んでいるその他
[/group]

[group group-59]

どのような状態ですか？
すり傷・切り傷出血・充血傷口を舐める膿んでいる悪臭がする耳をしつこく掻く床に擦り付けるその他
[/group]

[group group-168]

いつからですか？
ここ数日1～2週間1～2ヶ月半年程度1年以上前から
[/group]

詳しく教えてください

ペットの様子を画像(動画)で送ることが出来ます。
画像、動画を送りますか？

送ります送りません

[group group-164]

（適合ファイル：gif、png、jpg、jpeg、mp4、AVI　サイズは5MB以下）
[/group]

[group group-708]

ご希望の回答方法を教えてください
メールライン電話
[/group]

[group group-78]

電話番号

ご希望の時間帯（複数選択可）
いつでもよい午前中正午前後13:00～15:0015:00～17:0017:00～19:00その他

診察時間帯はスタッフからのお電話になりますのでご了承ください
[/group]

[group group-732]
その他

[/group]

[group group-linemailsns]

ラインでの返信には「友だち追加」と「ニックネーム」または「ID」が必要です。

まだ友だち追加されていない飼い主様は「友だち追加]してください。

ラインのニックネーム

またはラインIDを教えてください

[/group]

[group group-mailkibou]

メールアドレス

メールアドレス（再確認）

迷惑メール設定等を行っている場合は
@nexceed.jp　を受信設定してください。
[/group]

[group group-325]

県内や隣接市町村など、近隣からの回答を希望しますか？
はいいいえどちらでもよい
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[group group-520]
お住まいの地域を教えてください。

郵便番号

都道府県

市区町村

以降の住所(任意)

[/group]

ご入力いただいたメールアドレスや電話番号、お住まいの地域等の情報や添付ファイルはお問合せ、ご相談に対する回答にのみに利用され、広告や営業活動など、他の目的に利用されることは一切ありませんのでご安心ください。

[group group-571]

[/group]

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