＜下肢静脈瘤に関する症状等のご相談受付＞
こんにちは。
院長の多田です。
ご相談やご質問には、３診療日以内にご希望の方法（メール、もしくはお電話）にて回答いたします。
また、症状が明らかな場合、患部画像を添付していただけるとより適切な助言が可能になります。
ご相談は無料です。
もちろん、当院の受診を前提にしたり、検討する必要はありません。
お住まいの地域に関わらず、お気軽にご利用ください。
お名前
フリガナ
性別 女性男性
年齢 歳
当院通院履歴 なしあり
以前、ご来院されたのはいつ頃でしょうか？ １ケ月以内６ヶ月以内１年以内１年以上前
以下、足の症状についてお聞きしていきます。
見た目でわかる（視覚的な）症状はありますか？ あるないわからない
「血管が浮き出ている」、「コブがある」というような症状はありますか？ あるない
これらのように「浮き出ている」ような感じですか？ はいいいえ
このような「クモの巣のような血管」はありますか？ あるない
これらの画像に似たような感じですか？ はいいいえ
痛みますか？ とても痛い痛い痛みはない
いつからでしょうか？ ここ数日1～2週間1～2ヶ月半年程度1年以上前から
むくみはありますか？ あるない
他に症状は？（複数選択可） だるさかゆみ湿疹色がついてきた赤く熱感あり治りにくい傷・潰瘍片足だけの腫れ足がつる特にないその他
その他：具体的に教えて下さい
患部画像を添付しますか？ 添付します添付しません
添付された画像はお問合せ以外の目的には使用しませんのでご安心ください。 （適合ファイル：gif、png、jpg、jpeg 5MB以下）
その他、症状等があればお聞かせください。 ご相談内容を送信しますか？
相談内容を送信する受診を希望する
受診を希望される場合も、当院のような血管外科ではなく、他科での受診を優先すべき症状もあります。 こちらで症状等を把握し、助言させていただいた後に、ご判断いただければと思いますので、まずはご相談内容を送信してください。
ご希望の回答方法をお選びください。 メール電話どちらでもよい
メールアドレス
メールアドレス（再確認）
※ご注意 迷惑メール設定等で返信メールが届かないことがあります。迷惑メール設定を行っている場合は @5011.jp を受信設定してください。
電話番号
ご希望の時間帯（複数選択可） いつでもよい午前中正午前後13:00～15:0015:00～17:0017:00～19:00その他
その他ご記入欄
095-895‐5011 からお電話いたします。 診療中は、院長の見解をスタッフからお伝えする場合があります。
了承しました了承しない
了承されない場合は、お電話での回答はご遠慮させていただいております。申し訳ありません。
以下はアンケートになります。 回答は任意ですが、ご協力いただければ幸いです。
どこで知りましたか？（複数選択可） ネットホームページラインご紹介クチコミその他
ご記入欄
郵便番号 都道府県 市区町村 以降の住所
※ご相談内容や添付画像、アンケートなどは回答以外の目的には使用しませんのでご安心ください。
長崎血管外科クリニック 長崎県長崎市樺島町１－２ 095-895-5011
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